最新公布:定点药店最新版处罚条例来了!

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整理|赛柏蓝—药店经理人

最新版定点药店监督管理方案公布,针对零售药店,重点监督聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

为规范定点医药机构服务行为,切实维护参保人合法权益,确保医保基金安全。日前, 江苏省医保局印发了《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》(以下简称《通知》)。 《通知》就定点医药机构的准入、评估、监督管理等提出了具体措施。

该《通知》明确, 要加强协议执行监管,针对零售药店,重点监督聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

同时,《通知》强调,要加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查,对违反服务协议约定的,严格按照协议追究违约责任, 对已查实违约的定点医药机构,适当增加检查频率。

值得注意的是,对于定点医药机构的协议管理,该省医保局还制定了统一协议基本文本。涉《江苏省基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本》(试行)、《江苏省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本》(试行)两个文件。

根据定点药店服务协议文件,如果定点药店存在违法行为,将受到相应的违约责任。具体如下:(注:甲为医保经办机构,乙为零售药店)

其一,乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

1. 购药费用异常的;

2. 未按本协议要求落实管理措施的;

3. 其他违反医保政策、本协议条款,情节轻微的。

其二,乙方有下列违约情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳违约金和暂停协议等处理,对已支付的违规费用予以追回:

1. 未履行本协议除第二十七条、二十九条列明行为以外条款的;

2. 以医保定点名义从事商业广告和促销活动,诱导消费的;

3. 其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定,情节较重的。

其三, 乙方有下列违约情形之一的,甲方对已支付的违规费用予以追回,并解除协议:

1. 发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定的以下行为,情节严重的:

(1)伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;

(2)为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

(3)将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

(4)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(5)被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;

(6)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

(7)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

2. 发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发的通知(医保办发〔2018〕22号)》规定的以下行为,情节严重的:

(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

(5)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3. 经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且未在限改期内整改到位的。

其四,乙方发生分立、合并的,分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为,由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

其五,乙方违约的,甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议,造成的所有损失由乙方自行承担。

其六,乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应当提请行政部门进行行政处罚;涉嫌违法犯罪的,应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关,依法追究其刑事责任。

其七,乙方在停止医保业务期间,应在营业场所醒目位置进行公告,并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

看全文—— 附件2

江苏省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本

(试行)

为保障基本医疗保险(以下简称医保)参保人的合法权益,维护医保基金安全,促进医保制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)等法律法规及政策,经甲乙双方协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费和深化医改等相关政策规定,保证参保人享受医保服务。

第二条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规,正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。

第三条 甲方应当及时向乙方通报相关医保政策规定、管理制度及操作规程,并负责组织相关业务培训;指导乙方开展医保服务;及时审核并按规定向乙方支付应由医保基金支付的费用。

第四条 乙方应当建立健全医保业务内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训。为参保人提供购买药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等(下简称“药品”)、信息查询、密码修改、政策咨询等医保服务。

第五条 甲乙双方应当为参保人提供相关咨询服务。甲方应当采取多种方式开展医保政策宣传。乙方应当在本店的醒目位置悬挂医保定点零售药店标识,公布监督举报电话,并向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程等。

第六条 甲方有权对乙方执行医保政策情况、为参保人提供医保服务情况实施监督检查和考核,对乙方的违约行为进行处理。乙方应当建立完善的药品进、销、存管理制度并实行计算机系统管理,发票按有关规定保存备查,并对提供的资料真实性、准确性、完整性负责。甲方必要时有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支等情况进行审计。

第七条 乙方应按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营,将药品、医用器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。

第二章 购药服务管理

第八条 乙方销售药品应当按规定明码标价,使用社会保障卡和现金购买应当价格一致。参保人使用社会保障卡购药时,乙方提供药品费用清单内容与实际购买药品一致,并按要求保存费用清单以备核查。

第九条 参保人(或代购人)在乙方购药时,乙方应当认真查验社会保障卡(代购人信息需登记备案),经核实无误后方能进行费用结算。如因乙方操作不当造成参保人损失的由乙方承担。

第十条 参保人持外配处方到乙方购药时,乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定调配,并妥善保存处方备查。如因调配不当发生药品安全事故的责任由乙方承担。

第十一条 乙方应严格执行医保基金支付范围的规定,不得允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品。

第三章 审核与费用结算管理

第十二条 乙方应当按时向甲方申报参保人使用医保个人账户结算的费用,无特殊原因超过申报时限的甲方不予受理,相关费用由乙方自行承担。

第十三条 乙方申报结算参保人个人账户刷卡购药费用时,需出具由甲方所提供的结算软件产生的明细汇总表、结算汇总表,汇总表需加盖乙方财务收费印章。

第十四条 甲方有权对乙方所申报的参保人使用个人账户结算的费用进行审核。乙方应当积极配合,按时将审核所需资料送达甲方。逾期不送达的,暂停当月医保费用支付。

第十五条 甲方对乙方当期申报的参保人使用个人账户结算的费用,应当按时完成审核及费用支付,逾期不能支付的应当向乙方说明原因,乙方不能完整准确提供申报资料的除外。

第四章 信息系统管理

第十六条 乙方应当指定专人负责信息系统的管理,并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第十七条 甲方应当结合医保管理相关规定,指导乙方做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护等工作。乙方应积极配合甲方建设和完善各类基础数据。

第十八条 乙方应当按甲方有关标准,配备设施设备,通过专线与甲方信息系统联网;乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施;乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备,不得转借或赠与他人,不得改变使用场地。

第十九条 乙方不得采用任何方式为不具备医保结算资格的分支机构或其他机构提供医保结算专用网络接入。

第二十条 乙方应当严格执行信息保密制度,保护参保人购药等个人信息隐私,非法泄露个人信息按照国家相关规定追究责任。

第二十一条 乙方应当做好与医保结算相关的信息系统维护工作,保障相关设备稳定运行,确保参保人购药刷卡服务正常开展。网络及系统出现故障及时报告甲方,共同排查解决故障,并向参保人做好解释工作。

第二十二条 乙方应当严格按照甲方要求,配合做好与甲方有关监管信息系统的联网,实时自动传送参保人购药等数据,确保数据的真实、完整和准确,并做好数据备份工作。

第五章 监督检查与考核

第二十三条 根据监管工作需要,甲方或受甲方委托的第三方机构可对乙方执行医保政策和履行协议情况进行检查,有权调取、查看、复印有关资料,乙方应当积极配合,及时、完整提供,不得推诿、拒绝和弄虚作假。

第二十四条 甲方有权采取在线监控、医保大数据分析等方式对乙方及其从业人员提供的医保服务行为、服务过程及结算费用实行事后、事中、事前监管。

第二十五条 甲方根据医保政策和本协议对乙方履行协议的情况进行定期考核,考核结果与续签协议、拨付结算预留款等挂钩,并有权向医疗保障、卫生健康、药监部门及定点医药机构、媒体和公众等通报。

第六章 违约责任

第二十六条 甲方有下列情形之一的,乙方应当要求甲方纠正,也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

1. 未履行本协议约定有关条款的;

2. 工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的;

3. 其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第二十七条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

1. 购药费用异常的;

2. 未按本协议要求落实管理措施的;

3. 其他违反医保政策、本协议条款,情节轻微的。

第二十八条 乙方有下列违约情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳违约金和暂停协议等处理,对已支付的违规费用予以追回:

1. 未履行本协议除第二十七条、二十九条列明行为以外条款的;

2. 以医保定点名义从事商业广告和促销活动,诱导消费的;

3. 其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定,情节较重的。

第二十九条 乙方有下列违约情形之一的,甲方对已支付的违规费用予以追回,并解除协议:

1. 发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定的以下行为,情节严重的:

(1)伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;

(2)为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

(3)将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

(4)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(5)被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;

(6)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

(7)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

2. 发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发的通知(医保办发〔2018〕22号)》规定的以下行为,情节严重的:

(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

(5)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3. 经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且未在限改期内整改到位的。

第三十条 乙方发生分立、合并的,分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为,由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第三十一条 乙方违约的,甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议,造成的所有损失由乙方自行承担。

第三十二条 乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应当提请行政部门进行行政处罚;涉嫌违法犯罪的,应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关,依法追究其刑事责任。

第三十三条 乙方在停止医保业务期间,应在营业场所醒目位置进行公告,并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

第七章 附 则

第三十四条 协议执行期间,国家法律、法规和政策有调整的,应按新的规定执行,若新规定与本协议不一致时,经双方协商,可按照新规定对本协议进行修改和补充,其效力与本协议同等。

第三十五条 有下列情形之一的,本协议终止:

1. 双方协商一致的;

2. 乙方停业或歇业(特殊情况报备经甲方核实的除外);

3. 因不可抗力致使协议不能履行的;

4. 协议期满,非甲方原因未与甲方续签协议的;

5. 法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间,双方需终止协议的,应提前30天通知对方(明确立即终止的除外)。终止、解除、缓签协议的,甲乙双方应共同做好善后工作。

第三十六条 甲乙双方在履行协议过程中发生争议的,可通过协商解决。双方协商未果的,由统筹地区医疗保障行政部门进行处理。

第三十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。协议期满后,因甲方原因未签订新协议前,原协议继续生效。

第三十八条 本协议未尽事宜,经双方协商一致,可签订补充协议,效力等同于本协议。

第三十九条 本协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。本协议的最终解释权归甲方所有。

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